弁理士会情報登録システム

【日本弁理士会関西会】弁理士紹介制度利用申込書　ウェブフォーム

ご依頼者氏名

※必須

会社名

※任意
※個人の場合、ご記入は不要
※弁理士会内での開示に支障がございましたら記入不要です。

お役職

※任意
※個人の場合、ご記入は不要
※弁理士会内での開示に支障がございましたら記入不要です。

所属部署

※任意
※個人の場合、ご記入は不要
※弁理士会内での開示に支障がございましたら記入不要です。

連絡先_郵便番号

※必須
※例：530-0001

連絡先_所在地・住所

※必須
※例：大阪府大阪市北区梅田三丁目3番20号　明治安田生命大阪梅田ビル25階

連絡先_TEL

※必須
※例：06-6453-8200

連絡先_FAX

※任意
※例：06-6453-8210

連絡先_E-MAIL

メールアドレス　　　　　：
メールアドレス（再入力）：

※必須
※例：xxx＠yyy.zzz

依頼内容_希望分野

※必須
※該当項目をチェックしてください。
※[1-K：その他]は下のテキストボックスに記載ください。

1-K：その他（特許・実用新案（国内・海外））

※任意

依頼内容_希望分野

※必須
※該当項目をチェックしてください。
※[9：その他]は下のテキストボックスに記載ください。

9：その他

※任意

依頼内容_弁理士所在地

※必須
（本社や工場に近いなど、希望がございましたらご記入ください。）

依頼内容_その他の希望事項

※任意
（弁理士の応募の際に参考になります。ご要望をなるべく多くご記入ください。）

緊急性があり、会長に引受希望弁理士の選定を依頼する。

※任意

公募後の採用候補弁理士の選定を会長に依頼する。

※任意

＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝

1-a：弁理士会無料相談（ https://www.kjpaa.jp/beginner/consul ）の有無

※必須

1-b：相談日

※任意
※1-aで[ア：有り]の方のみご記入ください。
※例：令和4年4月

2-a：出願経験

※必須

2-b：出願件数

※任意
※2-aで[ア：出願経験あり]の方のみご記入ください。
※例：
特許：●件（登録◆件）、外国出願▲件（登録■件）
意匠：●件（登録◆件）、外国出願▲件（登録■件）
商標：●件（登録◆件）、外国出願▲件（登録■件）

2-c：過去案件における代理人情報

※任意
※2-aで[ア：出願経験あり]の方のみご記入ください。

3：知財関連予算

（知財の出願・取得・維持及び係争が起こった場合に支払うための予算額）
※例：●●万円/年
※必須

4-a：相談の見通し_主な相談事項

ア：当面は国内出願がメインとなる。
イ：数年以内の外国出願も視野に入れている。
ウ：国内のみならず外国出願でのサポートが必要。
エ：出願よりも知財関連の相談がメインになる。

※任意

4-b：相談の見通し_サポートを依頼する主な領域

ア：特許・実用新案
イ：意匠
ウ：商標

※任意

5：紹介弁理士へのご要望事項

※任意

6：コンフリクトとなる分野

（分野および主な競合他社などを挙げてください。）
※必須

7：その他（自由記載）

※任意

＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝

注意事項
※ご記載いただいた事項は弁理士紹介以外には使用致しません。
※「会社名」、「お役職」、「所属部署」は、弁理士会内での開示に支障がございましたら記入不要です。
※日本弁理士会関西会は、本制度を利用いただくのに費用を頂きません。ただし、面談に要する費用（交通費等）は、依頼者および弁理士の双方で各自負担となります。
※本制度において、日本弁理士会関西会は公募に応募した弁理士を紹介いたしますが、責任は負いません。依頼者および弁理士の双方で責任を持って面談および相談にご対応ください。

＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝

「注意事項」についてのご了解

「注意事項」について了解の上、本制度の利用を申し込みます。